Muchas aseguradoras usan software de valuación de seguros como Colossus para ayudar a sus ajustadores a ponerle un rango en dólares a los reclamos por lesiones corporales. El programa solo trabaja con la información que ingresa un ajustador, así que los expedientes que faltan, el ingreso selectivo de datos y los supuestos integrados sobre las lesiones "subjetivas" pueden producir ofertas que no reflejan lo que usted realmente ha vivido. Una cifra generada por software es una posición de negociación, no el valor real de su reclamo, y usted no tiene que aceptarla.
Si usted se lesionó en un accidente, ya tiene bastante de qué ocuparse: citas médicas, llamadas a la aseguradora, facturas de reparación, días de trabajo perdidos. Luego llega la oferta de acuerdo, y es sorprendentemente baja. Sus facturas son considerables, ha pasado semanas o meses recuperándose y quizá todavía tenga dolor todos los días. La cifra puede parecer arbitraria. Muchas veces no lo es. Puede haber salido, al menos en parte, de un programa de computadora.
¿Qué es el software de valuación de seguros?
El software de valuación de seguros está diseñado para ayudar a las aseguradoras a evaluar los reclamos de forma más uniforme. En lugar de que cada ajustador decida por su cuenta cuánto vale un reclamo por lesiones, la compañía ingresa información sobre el accidente, las lesiones y el tratamiento en un programa que produce un rango de acuerdo sugerido.
Colossus es uno de los ejemplos más conocidos. Se desarrolló originalmente en Australia en la década de 1980 y empezó a usarse ampliamente en Estados Unidos en la década de 1990, en particular para reclamos por lesiones derivadas de accidentes de auto.
A primera vista, la idea es razonable. Si dos personas tienen lesiones similares en circunstancias similares, ¿no deberían valorarse sus reclamos de forma similar? El problema es que el programa nunca lo conoce a usted. No sabe lo que es despertar con el cuello rígido cada mañana ni tener que dejar de jugar básquetbol con sus hijos. Sabe de datos, y solo de los datos que le dan.
Cómo funciona el software
Los detalles de los sistemas de reclamos de propiedad privada no son del todo públicos. La información disponible públicamente sobre Colossus indica que evalúa los diagnósticos, el tratamiento, las lesiones y otros factores del reclamo de la persona lesionada, y luego genera un rango de valuación.
Eso hace que los datos de entrada sean fundamentales. Piense en un licuado: si le pone fresas, plátanos, moras azules y mango, obtiene un resultado. Si deja fuera las fresas y usa medio plátano, obtiene algo muy diferente. El software de valuación funciona igual. Lo que entra determina lo que sale.
El ajustador controla lo que se ingresa
El software no lee sus expedientes médicos ni entiende por sí solo lo que usted ha vivido. Por lo general, un ajustador revisa el expediente e ingresa información sobre sus diagnósticos, su tratamiento, los procedimientos y su recuperación. Si algo importante no se ingresa, el software no lo puede tomar en cuenta.
Suponga que sufrió una hernia de disco en un choque de auto y necesitó meses de terapia física. También ha tenido dolores de cabeza, problemas para dormir y ansiedad al volver a manejar. Si los datos ingresados se enfocan principalmente en el diagnóstico de la hernia y en la duración de la terapia, la valuación puede dejar fuera mucho de lo que usted realmente ha sufrido. La computadora no actúa con mala intención; simplemente es una computadora. Aun así, el resultado puede ser injusto.
Cuatro formas en que el software de valuación puede bajar las ofertas
1. Información que falta significa valor que falta
Si una lesión, un hallazgo diagnóstico o un tratamiento no se incluye en la información evaluada, no puede aumentar la valuación. Un diagnóstico importante escondido en lo profundo de un expediente médico sirve de poco si nadie lo identifica y explica por qué importa. Por eso es tan importante una documentación completa en un reclamo por lesiones.
2. Los ajustadores deciden cómo se clasifican los datos
Los ajustadores trabajan para compañías que quieren controlar costos, y tienen discreción sobre qué se ingresa y cómo se clasifica. Nuestro fundador, Shawn Rokni, quien antes trabajó como abogado sénior de defensa de aseguradoras y como abogado interno de una importante aseguradora de autos, lo describe en su libro, Insider Lawyer Personal Injury Playbook:
"Los ajustadores de seguros controlan la información que se ingresa en Colossus. Ellos deciden qué tratamientos médicos fueron 'necesarios y razonables', lo que les permite minimizar la gravedad de una lesión antes de que el software siquiera haga sus cálculos".
3. Las condiciones preexistentes se confunden
Las aseguradoras a menudo examinan con lupa si sus síntomas existían antes del accidente. Si usted tenía problemas de espalda previos, pueden alegar que su dolor actual en realidad no viene del choque. Pero tener una condición preexistente es diferente a que un accidente empeore esa condición. La ley de California permite recibir compensación cuando un choque agrava un problema existente. Es posible que un programa no capte esa diferencia tan bien como una persona que ha revisado cuidadosamente su historial médico.
4. Algunas lesiones y tratamientos se valoran menos
Sistemas como Colossus pueden asignar un valor más bajo a tratamientos como la atención quiropráctica o la terapia física, y pueden tratar ciertas lesiones como menos graves de lo que a menudo son. Como explica Shawn en el mismo libro:
"Colossus clasifica las lesiones como objetivas o subjetivas. Las lesiones objetivas, como los huesos rotos o las cortadas profundas, reciben valores de acuerdo más altos. Las lesiones subjetivas, como el latigazo cervical, las distensiones musculares y el dolor crónico, reciben valores considerablemente más bajos".
Para las personas que viven con un latigazo cervical, daño en el tejido blando o dolor crónico, esa clasificación puede significar una oferta que no se parece en nada a la realidad de su recuperación.
Una cifra de computadora no es la última palabra
Una valuación por software no es un juez, un jurado ni una ley de la naturaleza. Es una herramienta. Incluso los críticos y analistas que han estudiado Colossus, incluido un informe de 2012 de la Consumer Federation of America, describen el resultado como un rango, y las aseguradoras pueden configurar y aplicar estos sistemas de distintas maneras.
Así que cuando un ajustador le dice: "En eso valoró su reclamo nuestro sistema", la conversación no ha terminado. La valuación debe contrastarse con las pruebas reales:
- ¿Qué lesiones sufrió?
- ¿Cuánto tiempo recibió tratamiento y en qué consistió?
- ¿Necesitó inyecciones, cirugía u otros procedimientos?
- ¿Cuánto trabajo perdió?
- ¿Necesitará atención médica en el futuro?
- ¿Cómo ha cambiado la lesión su vida diaria?
- ¿Qué le permite recuperar la ley de California?
Responder esas preguntas requiere mucho más que apretar un botón.
Por qué las aseguradoras dependen de estos sistemas
Las compañías de seguros manejan un volumen enorme de reclamos, y los sistemas estandarizados les ayudan a procesarlos de forma eficiente y uniforme. Históricamente, Colossus se ha promocionado como una forma de evaluar reclamos por lesiones corporales y ayudar a las aseguradoras a controlar el costo de los reclamos.
Desde el punto de vista de la aseguradora, eso tiene sentido. Desde el punto de vista de la persona lesionada, la pregunta obvia es: ¿uniforme con respecto a qué? Un sistema puede producir una cifra de manera confiable sin producir la cifra correcta para cada persona. Su lesión, su recuperación y su vida no son un promedio. Para saber más sobre cómo negocian los ajustadores, consulte nuestra lista de 13 trucos de los ajustadores de seguros que debe conocer.
Qué hacer si recibe una oferta baja
No se alarme. Una oferta inicial baja no significa que eso sea todo lo que vale su reclamo. Significa que la aseguradora empezó a negociar desde una posición que le favorece.
Asegúrese de que la aseguradora tenga sus expedientes médicos completos
Confirme que la aseguradora tenga sus expedientes clave: estudios de imagen, notas del médico, registros de terapia física, evaluaciones de otros médicos tratantes y cualquier otro documento sobre sus lesiones y su atención. Si falta algo, no se puede tomar en cuenta.
Documente el lado humano de su lesión
Los expedientes médicos no cuentan toda la historia. Lleve un registro de cómo su lesión afecta su vida diaria:
- ¿Tiene problemas para dormir?
- ¿Ha tenido que dejar de hacer ejercicio?
- ¿Las tareas de la casa se le hacen más difíciles o imposibles?
- ¿Ha faltado al trabajo?
- ¿Ha dejado actividades que disfrutaba?
Estos detalles explican las consecuencias reales detrás de los términos médicos, y son fundamentales para la compensación por dolor y sufrimiento.
No deje que la primera oferta defina sus expectativas
Las aseguradoras saben que la mayoría de las personas no entiende cómo se valoran los reclamos por lesiones, y a veces presentan las ofertas tempranas como si fueran la respuesta obvia. Antes de aceptar, entienda a qué está renunciando: llegar a un acuerdo normalmente significa que usted no podrá reclamar más compensación por las mismas lesiones más adelante, aunque su condición empeore. Si su reclamo ya fue rechazado por completo, nuestra guía sobre reclamos de accidente de auto rechazados en California explica sus opciones.
Cómo un abogado de lesiones personales impugna una valuación por software
Un abogado de lesiones personales ve su reclamo como algo más que una cifra generada por un programa. Eso significa revisar las pruebas médicas, identificar los daños que se pasaron por alto, evaluar la responsabilidad y el seguro disponible, y negociar con la aseguradora con base en lo que usted realmente vivió.
Cuando una valuación se queda corta, la respuesta son las pruebas: documentación médica completa, opiniones de los médicos tratantes, comprobantes de ingresos perdidos, fotografías, declaraciones de testigos y registros de cómo la lesión ha afectado su vida diaria. Nuestra guía sobre cómo reclamar compensación por un accidente de auto explica qué pueden incluir esos daños. El objetivo no es "ganarle a la computadora". Es asegurarse de que la computadora no tenga la última palabra.
No deje que un algoritmo decida cuánto vale su lesión
El software de valuación puede ayudar a las aseguradoras a procesar enormes volúmenes de información y a fijar puntos de partida uniformes. Pero hay una gran diferencia entre valorar datos y valorar lo que vive una persona. Su reclamo merece ser evaluado con el panorama completo.
Si una aseguradora le ofreció un acuerdo que no refleja lo que usted ha vivido, no dé por hecho que la computadora acertó. Contacte a Insider Accident Lawyers para una revisión gratis de su caso en nuestra oficina en 3435 Wilshire Blvd, Suite 1620, Los Angeles, o llame al (213) 322-0609. Usted no paga honorarios de abogado a menos que obtengamos una compensación para usted.
